STAN PADACZKOWY
STATUS EPILEPTICUS

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej”
2. F. Kokot „Ostre stany zagrożenia życia”
3. A. Prusiński „Neurologia praktyczna”
4. H. Weiner „Neurologia”
5. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”
6. R. Mazur i wsp. „Stan zagrożenia życia w chorobach ukł. nerwowego”
7. E. Wanat – Słupska „Stany zagrożenia życia w neurologii” – Kl. Neurologii AMB

EPIDEMIOLOGIA:

·

ETIOLOGIA:

· najczęściej u chorych na padaczkę w wyniku :

- przerwania i nieregularnego podawania leków (60%)
- zmiany w metaboliżmie leków w wyniku :
® interakcji lekowej
® wystąpienia infekcji
® wypicia alkoholu
® odstawienia alkoholu (dzień po wypiciu)
- zmiany leku p/padaczkowego

· w przebiegu padaczki objawowej :

- guzy mózgu zwł. płata czołowego
- krwiak podtwardówkowy
- uraz czaszkowo – mózgowy
- zapalenie mózgu
- udar mózgu

· u młodych osób :

- neuroinfekcje
- przedawkowanie narkotyków, lub leków pobudzających :
® kwas mefenamowy
® teofilina
® kokaina
® TCA
- odstawienie alkoholu, opiatów, benzodiazepin

· u osób w starszym wieku :

- guz mózgu
- udar mózgu
- zab. elektrolitiwe
- encefalopatia na podłożu niedokrwiennym

· w 20% (45%6) nie udaje się ustalić przyczyny

PATOGENEZA:

stan padaczkowy

działanie neurotoksyczne skurcz toniczno - kloniczny
wszystkich mm. szkieletowych
(napady grand – mal)

niedotlenienie
obciążenie układu krążeniowo-
hipertermia oddechowego

kwasica

obrzęk mózgu

­ ciśnienia śródczaszkowego wyrzut AK

niedomoga pnia mózgu ­ przepuszczalności naczyń płucnych

neurogenny obrzęk płuc

OBRAZ KLINICZNY:

· są to powtarzające się napady padaczkowe bez odzyskiwania przytomności
między napadami, lub napad padaczkowy trwający > 30 minut

· najczęściej stany padaczkowe napadów toniczno – klonicznych (status grand – mal)
i napadów częściowych (status Jacksoni)
· rzadziej stany padaczkowe niedrgawkowe :
- napadów nieświadomości (status petit mal)
- napadów częściowych złożonych (status psychomotoricus)
· praktycznie każdy rodzaj padaczki może dać stan padaczkowy
· w przypadku grand – mal występują powtarzające się napady między którymi chory
nie odzyskuje przytomności

ROZPOZNANIE:

· wywiad od rodziny, lub znajomych :

- czy pacjent choruje na padaczkę
- czy zaprzestał zażywania leków
- czy przebył zakażenie

· dokładne badanie po napadzie :

- obejrzeć chorego pod kątem ewentualnych obrażeń
- RR, temperatura, HR, objawy oponowe
- upewnić się że nie ma niedowładu

· badania dodatkowe :

- chory na padaczkę, który szybko odpowiedział na leczenie i powrócił
do stanu prawidłowego w ciągu 1 – 2 h :
® morfologia
® badanie ogólne moczu (może być białko)
® stężenie kreatyniny, Na, K, Ca
® gazomertia
® stęzenie leków p/padaczkowych we krwi
® gdy podejrzewamy infekcję – badanie bakteriologiczne
i RTG kl. piersiowej

- chory dotychczas zdrowy :
® pilne CT głowy
® + tjw.

- gdy nie ma szybkiej reakcji na zastosowaną terapię :
® tjw. +
® CT głowy
® nakłucie lędźwiowe (gdy nie ma p/wsk.)
® EKG
® echo serca
® EEG
® badania toksykologiczne (teofilina, izoniazyd, CO, cyjanki, strychnina)

RÓŻNICOWANIE:

· uwzględnić występowanie odwracalnych przyczyn zab. przytomności :

- hipoglikemia przebiegająca z drgawkami
- hipoksja :
® określić SaO2
® w czasie wydłużających się drgawek SaO2 zwykle spada
- nadciśnienie złośliwe i przełom nadciśnieniowy :
® RR > 220/130 mmHg
- rzucawka :
® brać pod uwagę u każdej kobiety w wieku rozrodczym
® ocenić czy chora jest w ciąży

· napady gromadne :

- jeśli pomiędzy powtarzającymi się napadami toniczno – klonicznymi chory
odzyskuje prztomność
- postępowanie tj. przy stanie padaczkowym

LECZENIE:

- każdy chory ze stanem padaczkowym musi być hospitalizowany

· leczenie napadu grand mal :

sprawdzić drożność dróg oddechowych

w razie potrzeby
jeśli pacjent oddycha podać tlen przez maskę przywrócić
jeśli nie oodycha – wentylacja za pomocą worka
samorozprężalnego

sprawdzić tętno

brak
zabezpieczyć przed
urazazmi
resuscytacja

wprowadzić wenflon do żyły
w miarę możliwości w miejscu nie narażonym na
ruchy zgięciowe często towarzyszące drgawkom

sprawdzić temperaturę

podwyższona

i.v. 100 mg tiaminy
i.v. 50 –100 ml 40% glukozy obniżyć
i.v. diazepam 10 mg (2 mg/min)

w razie braku efektu powtórzyć
diazepam 10 mg

transport do szpitala

tiamina i glukoza
(jeśli nie były podawane)
diagnostyka
tlen

jeśli drgawki się utrzymują

i.v. 20 mg diazepam,
lub 1 – 2 mg klonazepam,
lub 5 mg midazolam

jeśli drgawki nadal się utrzymują
(ok. 20% przypadków)

ze względu na wspóistniejący
obrzęk mózgu

leczenie II rzutu i.v. 250 ml 20% mannitolu

w razie potrzeby kontynuować
kwas walproinowy i.v. 15 mg/kg leczenie p/obrzękowe
w powolnym wstrzyknięciu (con. 3 min)
następnie wlew 1 – 2 mg/kg/h
lub
fenytoina i.v.15 – 18 mg/kg w 0,9% NaCl
w powolnym wlewie kroplowym (50 mg/min)
lub
diazepam 100 mg w 500ml 5% glukozy z
prędkością 40 mg/h

gdy dalej się utrzymuje

zwiotczenie i śpiączka barbituranowa
w OIOM
np. fenobarbital, tiopental

- zawodność diazepamu występuje gdy przyczyna związana jest z :
® świeżym ogniskiem zawałowym mózgu
® krwotokiem mózgowym
® zapaleniem mózgu
® rozległym stłuczeniem mózgu z objawami zespołu wzmożonego
ciśnienia śródczaszkowego
® ciężkim schorzeniem narządów wewnętrznych

- gdy na miejscu zdarzenia nie można uzyskać dostępu do żyły :
® diazepam p.r. 10 mg/2,5 ml (np. Relsed)
® midazolam i.m.
- u chorego leczonego fenytoiną :
® monitorować HR, RR, oddech, EKG
® początek podawania powinien być szybki, aby doprowadzić do
ustąpienia napadów
® następnie doprowadzamy do takiej dawki dobowej, aby zapewnić
stężenie terapeutyczne we krwi (zwykle trwa to kilka dni)

· leczenie stanu napadów częściowych prostych i złożonych :

- tj. napady grand mal,ale pod kontrolą EEG

· leczenie stanu napadów nieświadomości :

- diazepam i.v. u dzieci do 1 mg/kg
- w razie potrzeby można powtarzać
- następnie etosuksymid, lub kwas walproinowy p.o.

· leczenie wspomagające :

- przeciwdziałanie zaburzeniom oodechowym
- leczenie p/obrzękowe :
® mannitol
® steroidy
® furosemid
- wyrównanie zaburzeń RKZ i gosp. elektrolitowej
- obniżenie temperatury w przypadku hipertermii

POWIKŁANIA:

· stan padaczkowy napadów toniczno – klonicznych w ok. 10 - 20% przypadków kończy
się zgonem

ROKOWANIE:

· im dłużej trwa napad tym rokowanie gorsze

PROFILAKTYKA:

·

PATRZ TEŻ:

· padaczka