Migrena

EPIDEMIOLOGIA:

· ok. 10% populacji z czego 50% sięga po pomoc lekarską (1:8 ludzi1)
· 2-4x częściej kobiety (przed okresem pokwitania proporcje są podobne)
· większość chorych pierwszego napadu doznaje między 20 a 35 rż. (90% przed 40 rż.)
· 10 – 15% napady migreny z aurą, a 25% oba typy napadów
· u kobiet napady częściej w okresie miesiączkowania i jajeczkowania (4najcz. tuż przed
krwawieniem,w czasie krwawienia, lub po nim)

ETIOLOGIA:

· nieznana

PATOGENEZA:

· podłoże genetyczne :

- występowanie rodzinne (ponad 70% wywiadów)
- dziedziczenie po matce

· hipoteza Wolffa :

- w czasie aury występuje skurcz naczyń i niedokrwienie pewnych
obszarów mózgu (gł. odgałęzienia a. carotis interna3)
- w fazie bólowej występuje nadmierne rozszerzenie naczyń i uwolnienie
w nich substancji bólotwórczych (zwiotczenie naczyń)
- w okresie ponapadowym obrzmienie ściany tętnic i tkanek otaczających3

· hipoteza biochemiczna :

- Ż stężenia serotoniny powoduje zwiotczenie naczyń (rec. 5-HT1D)

· hipoteza szerzącej się depresji :

- rozprzestrzenianie się hamowania aktywności neuronów korowych (aura)
- zaburzenia naczyniowe są wtórne

· niekontrolowane antydromowe uwalnianie niektórych mediatorów z okołonaczyniowych
zakończeń n.V :

- rozwija się odwracalny, jałowy proces zapalny
- mediatory :
® substancja P
® neurokinina
® peptyd pochodny genu kalcytoninowego
® neuropeptyd Y

· napadowa dysfunkcja ośrodków autonomicznych (podwzórze, miejsce sinawe),
lub ośrodków kontrolujących wrażenia bólowe w pniu mózgu

· nowsze badania sugerują, że czynniki tj. subst. P, kalcytonina, NO, uczestniczą
w procesie zapalnym opony twardej, który wspóistnieje ze zmianami naczyniowymi,
lub je wywołuje4

OBRAZ KLINICZNY:

· migrena – jest to schorzenie występujące rodzinnie, charakteryzujące się nawracającymi
napadami bólu głowy, zmiennego pod względem nasilenia, częstości i czasu trwania

- choroba ma charakter przewlekły, napadowy
- napady powtarzają się od kilku w ciągu roku do 2 w ciągu tygodnia
(zwykle 3 – 4x w miesiącu)
- napady słabną z wiekiem
- objawy napadu ujmowane są w 4 fazy zwykle o nieostrych granicach
czasowych zachodzących na siebie

· faza prodromalna (zwiastunowa) :

- ok. 1 – 3 dni przed atakiem bólu głowy
- zaburzenia percepcji
- zmiany nastroju
® przygnębienie
® rozdrażnienie
® euforia
- zaburzenia łaknienia (nadmierny głód, lub jadłowstręt)
- zaburzenia aktywności (od nadmiernej do spowolnienia)
- napady ziewania
- trudności w wypowiadaniu się
- zaburzenia oddawania moczu4

· aura :

- wyprzedza ból głowy o nie więcej niż 60 minut
- trwa 5 – 10 minut
- jest zawsze odwracalna
- ok. 75% chorych nie ma aury
- zaburzenia widzenia :
® wywołane skurczem tt. siatkówki, lub t. mózgu tylnej
® proste fotopsje (błyski)
® teichopsje (migocząca zygzakowata linia)
® makropsje, mikropsje
® linia elipsoidalna migocąco rozszerzająca się wokół ubytku
w polu widzenia (mroczek migoczący)
® rzadziej ubytki w polu widzenia (mroczek, niedowidzenie połowicze,
lub kwadrantowe)
® bardzo rzadko całkowite oślepnięcie
- objawy czuciowe :
® rzadziej
® parestezje ręki i ust
® uczucie zdrętwienia kończyny
® osłabienie siły mięśniowej
® afazja

· faza bólu głowy :

- ból głowy stopniowo narasta
- ma charakter tętniący, silny
- może być połowiczy, lub obejmuje całą głowę
- 3najpierw umiejscawia się w okolicy oczodołu, lub okolicy czołowo – skroniowej
i nasilając się ogarnia całą połowę głowy, lub całą głowę
- ból nasila się pod wpływem aktywności fizycznej, chorzy zwykle kładą się
do łóżka w odosobnionym zaciemnionym pokoju
- czasem ból może całkowicie ustąpić po wymiotach
- napady bólów trwają od 4 do 72 godzin (jeśli > to stan migrenowy)
- objawy towarzyszące :
® nudności i wymioty
® światłowstręt
® złe znoszenie hałasu
® nadwrażliwość na zapachy
® przygnebienie i rozdrażnienie
® szum w uszach, zawroty głowy4
- rzadziej występują3 :
® bóle brzucha
® parcie na stolec, biegunka
® silne bicie serca, ­HR
® nadmierne pocenie się
® suchość w ustach i nadmierne pragnienie
® oddawanie skąpych ilości moczu
® ­ amplituda tętnienia tętnic zwłaszcza skroniowej

· stan ponapadowy :

- przez 24 – 72 godzin po ustąpieniu fazy bólowej
- zmęczenie, osłabienie, często chory zapada w sen
- bolesność mięśni
- czasem poliuria
- 3tępy ból w okolicy skroniowej i potylicznej, wyraźne zgrubienie t. skroniowej

POSTACIE KLINICZNE :

· migrena z aurą :

- klasyczna migrena wzrokowa (hemicrania ophtalmica)
- ma przebieg wyżej opisany

· migrena bez aury :

- migrena zwykła (hemicrania simplex)
- 75% przypadków
- chory nie ma aury
- pozostałe cechy jak w migrenie z aurą
- często lekki przebieg

· stan migrenowy (status migraenosus) :

- ból przedłuża się > 72 godzin
- zazwyczaj utrzymuje się kilka dni
- występuje rzadko

· migrena okoporaźna (migraena s. hemicrania ophtalmoplegica) :

- występuje rzadko
- przebiega z częściowym, lub całkowitym porażeniem nn. III, IV, V1, VI
- biegną one w sąsiedztwie a. carotis interna, a n. III w początkowym odcinku
w pobliżu a. cerebri posterior
- obrzęk ścian tętnic powoduje ucisk i porażenie ww. nerwów
- najczęściej porażenie n. III

· migena skojarzona3 (migraena accompagnee) :

- bardzo rzadka
- przebiega z ogniskowymi objawami ubytkowymi
- w okresie skurczu naczyń mogą wystąpić(zwykle po stronie ciała
przeciwległej do bólu) :
® przejściowe połowicze zaburzenia czucia
® niedowłady
® afazja
® drgawki ogniskowe
® zawroty głowy, zaburzenia równowagi

· migrena powikłana4 :

- o migrenie powikłanej mówimy gdy napadowi migreny towarzyszą objawy
ogniskowe, które mogą się utrzymywać po ustąpieniu bólu
- zaliczamy tu :
® migrenę okoporażną
® migrenę hemiplegiczną
® migrenę podstawną (pochodzi z t. podstawnej)

· zespół mieszanych bólów głowy4 (migrena transformowana) :

- u wielu pacjentów migrena wspóistnieje z bólem głowy typu napięciowego
- pacjenci z reguły potrafią odróżnić silny ból głowy o cechach migreny
od przewlekłego codziennego bólu, który jest mniej nasilony

ROZPOZNANIE:

· cechy ułatwiające rozpoznanie :

- okresowe występowanie bólów głowy
- pojawienie się zaburzeń wegetatywnych i wzrokowych w przebiegu napadu
- ustępowanie całkowicie dolegliwości po napadzie
- początek choroby w młodym wieku
- obecność migreny u członków rodziny

· ostrożnie rozpoznawać migrenę gdy bóle głowy pojawiają się po 40 rż.

RÓŻNICOWANIE:

· naczyniaki, tętniaki i nowotwory mózgu :

- wiek gł. >40 rż.
- ból zawsze po tej samej stronie głowy
- częste ubytkowe objawy neurologiczne utrzymujące się
- brak obciążenia rodzinnego

LECZENIE:

PRZERYWANIE NAPADU :

· niesteroidowe leki przeciwzapalne :

- w lekkich napadach
- np. paracetamol, kwas acetylosalicylowy, naproksen, metamizol, indometacyna
ibuprofen
- połączenie kwasu acetylosalicylowego, paracetamolu i kofeiny (Coffepar,
Dolores)

· alkaloidy sporyszu :

- w napadach średniociężkich i ciężkich
- nie w chorobach naczyń mózgowych i obwodowych, chorobach układu krążenia,
nerek i wątroby, nadciśnieniem znacznego stopnia
- ergotamina :
® p.o, lub p.r. 2mg. , w razie konieczności dawkę można powtórzyć
po 60 – 90 min.
® dzieci do 6 rż. pół dawki
® i.m. , lub s.c. 0,25 – 0,5 mg.
® nie stosować u kobiet w ciąży i w czasie porodu
® np. Ergotaminum tartaricum in drag. a 1 mg.
® np. Coffecorn forte in drag. Ds. dorosłym 2 draż. co 0,5 – 1 h
aż do ustąpienia napadu. W następnych napadach od razu 2/3 dawki
skutecznej (max. 6draż./dobę)
- dihydroergotamina :
® dorośli p.o. 2 – 3 mg. I powarzać co 0.5 h do ustąpienia bólu (max. 10 mg./dz.)
® w cięzkich napadach i.m. , i.v. , lub s.c. 1 mg. W razie nieskuteczności
pierwszej dawki można po 0,5 – 1 h podać 1 mg. (max. 3 mg./dz.)
® nie stosować w ciąży i nadciśnieniu
® u pacjentów z czynnikami ryzyka ChNS pierwszą dawkę podać w gabinecie lekarskim najlepiej pod kontrolą EKG
® np. Dihydroergotaminum tartaricum in tabl. a 1 mg.
® np. Dihydroergotaminum methanosulfonicum in gtt. (10 gtt. = 1 mg.)
® np. Hydacorn in tabl.

· leki p/wymiotne :

- w razie nudności i wymiotów
- metoklopramid :
® p.o. 5 – 10 mg. 3x dziennie
® p.r. 20 – 40 mg./24 h
® i.m, i.v. 10 mg. (w razie potrzeby można powtórzyć)
® np. Metoclopramid in supp. a 10 i 20 mg.
® np. Metoclopramidum in tabl a 10 mg. , in amp. a 10mg./2ml
- tietylpernazyna :
® p.o., lub p.r., rzadziej głęboko i.m. 6,5 – 10 mg. 1 – 3x/dz.
® np. Torecan in tabl, in amp, in supp. a 6,5 mg.
- dimenhydrynat :
® p.o., lub i.m. 50 mg co 4 h (max. 300 mg./dz.)
® np. Aviomarin in tabl. a 50 mg.
in amp. a 50 mg./1ml

· pochodne fenotiazyny4 :

- chloropromazyna i prochloropromazyna
- mają działanie uspokajające i znoszące nudności
- działanie dopaminergiczne i adrenergiczne może zapoczątkować inne
mechanizmy przerywające napad bólowy

· agoniści receptora serotoninowego (5-HT1) :

- najskuteczniejsze w ciężkich stanach
- receptory te znajdują się w neuronach OUN i n.V (hamowanie zapalenia
neurogennego)
- nie stosować łącznie z ergotaminą
- sumatriptan :
® s.c. 6 mg. w razie konieczności dawkę można powtórzyć po 1 h (max. 12 mg./dz.)
® p.o. 100 mg. w ciągu doby można podać 3x 100 mg.
® donosowo aerozol 20 mg.
® należy zachować con. 5 – dniową przerwę pomiedzy kursami podawania leku
® nie podaje się w migrenie podstawnej i hemiplegicznej, ChNS, dusznicy
Prinzmetala
® nie podawać łącznie z pochodnymi sporyszu i inh. MAO
® np. Imigran in tabl. a 50 i 100 mg.
in amp. a 6 mg./0.5 ml.
in aerosol a 20 mg. (op. zawiera 2 dawki)
- zolmitriptan :
- naratriptan :
® dłuższy okres półtrwania
® można podawać z inh. MAO
- rizatriptan :
® dostępny jest w postaci tabletek rozpuszczających się w ustach

· lidokaina :

- podawana donosowo
- często nawroty, ale u wybranych pacjentów leczenie bardzo skuteczne

· inne metody :

- uciskanie tętnicy skroniowej, lub szyjnej wspólnej po stronie bólu
- 4u wielu kobiet po I trymestrze ciąży napady migreny stały się mniej
dokuczliwe, lub całkowicie ustąpiły
- zimne okłady w połączeniu z delikatnym uciskiem na bolące miejsce

LECZENIE PROFILAKTYCZNE :

- stosuje się gdy występują więcej niż 2 nie poddające się leczeniu napady
w miesiącu, lub jakiekolwiek 4 napady bólu migrenowego w miesiącu
- leczenie trwa ok. ½ roku i jeśli jest skuteczne przerywa się je na pewien czas

· alkaloidy sporyszu :

- dihydroergotamina :
® 5 – 10 mg./dz.

· beta – blokery :

- propranolol :
® 80 – 100 mg./dz.
- timolol
- nadolol
- metoprolol
® ma wewnętrzną aktywność sympatykpmimetyczną, przez co
jest mniej skuteczny, ale może być stosowany w chor. ukł. oddechowego

· blokery kanałów wapniowych :

- działają na obkurczone naczynia mózgowe
- nimodypina
- werapamil
- flunaryzyna :
® 5 – 10 mg./dz.

· leki alfa – adrenolityczne4 :

- klonidyna jest skuteczna u pacjentów z migreną związaną z przyjmowaniem
pokarmów

· antagoniści rec. histaminowych i serotoninowych :

- cyproheptadyna :
® jest lekiem z wyboru w migrenie dziecięcej
® u dorosłych skuteczność niewielka
® powoduje senność i ­ mc.
® 2x dz. 2mg, a > 8 rż. 2x dz. 4 mg.
® np. Protadina in tabl. a 4 mg. (No 20)
® np. Peritol in tabl. a 4 mg (No 20)
in sir. a 2 mg./5 ml.

· leki p/serotoninowe :

- pizotifen :
® p.o. przez pierwsze 3 dni 0,5 mg./24 h 1x wieczorem
® następnie 0,5 mg. rano i wieczorem
® od 7 dnia 1,5 mg./24 h (rano, południe i wieczorem)
® np. Polmigran in tabl. a 0,5 mg
- metysergid :
® duże ryzyko poważnych objawów nieporządanych (zwłóknienie
płuc, naczyń wieńcowych i przestrzeni pozaotrzewnowej)
® p.o. początkowo 1 – 2 mg. po wieczornym posiłku
® po kolku dniach następne 2 mg. po śniadaniu
® w razie potrzeby 3x dz. po 2 mg.
® np. Deseril in tabl. a 1 mg

· leki p/depresyjne :

- 4są lekami z wyboru w przypadku migreny wspóistniejącej z bólami
napięciowymi
- amitryptylina :
® p.o. doraźnie 25 – 75 mg./dz. istopniowo ­ do 150 – 200 mg./dz.
w 2 – 3 dawkach
® dawka podtrzymująca 50 – 75 mg./dz. (może być 1x na noc)
® np. Amitriptylinum in tabl. a 10 mg i 25 mg
- mianseryna :
® p.o. 30 – 40 mg./dz. i stopniowo ­ do 60 mg./dz. (można 1x na noc)
® osoby w podeszłym wieku ½ dawki
® np. Mianserin in tabl. a 10 mg.

· leki p/drgawkowe :

- kwas walproinowy :
® p.o. w 2 – 3 dawkach najlepiej podczas posiłków 20 – 30 mg./kg/dz.
® np. Dipromal in tabl a 200 mg.
® np. Vupral in gtt 20% (10 gtt. = 100 mg.)

· antagoniści serotoniny :

- iprazochrom :
® p.o. 2,5 – 10 mg. 3x dz.
® np. Divascan in tabl. a 2,5 mg.

LECZENIE STANU MIGRENOWEGO :

- deksametazon, lub metyloprednizolon podawane pulsowo
- i.v. dihydroergotamina (0.5 mg.) z metoklopramidem (10mg) co 8 h
przez 2 dni

POWIKŁANIA:

· udar niedokrwienny mózgu :

- może być powikłaniem napadu migrenowego zwłaszcza poprzedzonego aurą
- szczególnie u kobiet 25 – 45 rż. z przewagą napadów aurycznych
- ryzyko znacznie ­ używnie p.o. środków antykoncepcyjnych

ROKOWANIE:

·

PROFILAKTYKA:

· leczenie profilaktyczne
· unikanie czynników prowokujących napad :
- hałas
- ostre zapachy
- silne światło
- pozostawanie na czczo
- sytuacje powodujące labilność emocjonalna
- niektóre pokarmy : (sery, czekolada, owoce cytrusowe, alkochol zwł.
czerwone wino)
- zmęczenie
- nadmiernie długi sen
- leki tj.nitrogliceryna, rezerpina, indometacyna, p.o. środki atykoncepcyjne,
HTZ,
- Ż stężenia tlenu np. lot samolotem, przebywanie w górach (pomocny
acetazolamid dzień przed i w dzień lotu)
- zmiany ciśnienia atmosferycznego

Medycyna: 
oczyszczanie organizmu z toksyn