KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY
HAEMORRHAGIA SUBARACHNOIDEALIS

1. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna“

EPIDEMIOLOGIA:

· może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej spotyka się w 4 –6 dekadzie życia

ETIOLOGIA:

· krwotoki nieurazowe :

- pęknięcie tętniaka (ok. 80% krwotoków) :
® powstaja w nastepstwie wrodzonego niedorozwoju błony mięśniowej tętnicy
® zwykle umiejscawiają się w okolicy rozgałezień dużych tętnic tworzących koło tętnicze Willisa
® znacznie częściej występują w przedniej części koła Willisa (gł. t. mózgu środkowa, t. szyjna wewnętrzna i t. łącząca przednia)
® przeważnie spotyka się pojedyncze tętniaki
- pęknięcie naczyniaka tętniczo – żylnego (10% krwotoków) :
® umiejscawiają się w oponie miękkiej na sklepistości mózgu najczęściej w obszarze zaopatrywanym przez t. środkową mózgu
® często widuje się u ludzi młodych, lub w okresie dojrzewania
- inne przyczyny (10% krwotoków) :
® zaburzenia krzepnięcia
® nowotwory mózgu (zwłaszcza przerzutowe)
® zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu
® pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynowych
® nadciśnienie tętnicze

· krwotoki urazowe :

PATOGENEZA:

·

OBRAZ KLINICZNY:

· przebieg :

- rozwój objawów w 90% przypadków jest gwałtowny i nagły u pozornie zdrowych osób
- objawy kształtują się w zależności od ilości wynaczynionej krwi i szybkości z jaką dokonuje się krwawienie

· objawy poprzedzające :

- występują bardzo rzadko
- niecharakterystyczne bóle głowy :
® mogą przypominać ból typu napięciowego, rzadziej migrenę (w przypadku naczyniaków mózgu)
- zaburzenia widzenia
- szum w głowie
- przemijające niedowłady kończyn

· ból głowy :

- silny
- występuje nagle
- zlokalizowany w okolicy potylicy, lub czoła
- początkowo lokalizuje się w okolicy pękniętego naczynia, potem jest uogólniony

· wymioty :

- często pojawiają się jednocześnie z bólem głowy

· utrata przytomności :

- w ok. 30% przypadków
- czasem szybko narasta

· objawy oponowe :

- na ogół pojawiają się wraz z bólem głowy, ale mogą się rozwinąć w ciągu kilku godzin od początku choroby
- brak objawów oponowych w pierwszych godzinach nie wyklucza krwotoku

· inne objawy :

- napady drgawkowe :
® rzadko
® wkrótce po ostrym bólu głowy
® przy masywnych krwawieniach doprowadzajacych do uogólnionej niedomogi krążenia mózgowego
- objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (najczęściej III i IV)
- niekiedy lekki obrzęk tarczy n.II, rzadko wybroczyny siatkówkowe i do ciała szklistego
- różne objawy ogniskowe :
® wynikają albo z bezpośredniego uszkodzenia mózgu przez krwotok z tętniaka umiejscowionego blisko powierzchni mózgu, lub w następstwie zawału spowodowanego skurczem tt. mózgowych
® porażenie, lub niedowład połowiczy
® afazja
- zaburzenia psychiczne :
® podobne do zespołu Korsakowa
® utrzymują się kilka tygodni

BADANIA DODATKOWE :

· CT, lub MRI :

- obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej

· badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :

- PMR zawsze jset mniej, lub bardziej krwawy
- po odwirowaniu płyn ma zabarwienie żółte (po kilku godzinach od początku krwawienia)

· arteriografia tętnic mózgowych :

- przy kwalifikacji do zabiegu operacyjnego u chorych w dobrym stanie ogólnym
- pozwala wykazać obecność i lokalizację tętniaka
- nie zawsze udaje się uwidocznić tętniaka :
® z powodu bardzo małych rozmiarów, lub wskutek wytworzenia się w nim zakrzepu
® zazwyczaj takie krwotoki mają przebieg łagodny
- nie wykonuje się po upływie 5 dni od wystąpienia krwotoku :
® wtedy należy ustalić lokalizację tętnika za pomocą innych technik obrazowania np. angio – MRI, lub planowaną angiografię odłożyć o ok. 14 dni
® Ż to ryzyko wystąpienia skurczu naczyniowego i jego powikłań klinicznych

ROZPOZNANIE:

· rozpoznanie ustala się na :

- typowym wywiadzie :
® nagły ostry ból głowy
- badaniu neurologicznym :
® objawy oponowe
® krwotoki na dnie oczu
- badaniach dodatkowych :
® CT
® badanie PMR

USTALENIE PRZYCZYNY KRWOTOKU :

- często jest niemożliwe, nawet po wykonaniu badań dodatkowych

· tętniak :

- zazwyczaj ujawniają się dopiero w chwili pęknięcia
- tylko czasem przed wystąpieniem krwotoku obserwuje się objawy wywołane uciskiem nerwów czaszkowych, lub tkanki mózgowej przez tetniak :
® porażenie nerwów okoruchowych
® ślepota 1 oka (ucisk nerwu wzrokowego)
® niedowidzenie połowicze dwuskroniowe (ucisk skrzyżowania)
® niedowidzenie połowicze jednoimienne (ucisk pasma wzrokowego)
® niekiedy bóle głowy o charakterze migrenowym
- pęknięcie zdarza się najcześciej w 4 – 6 dekadzie życia

· naczyniak tętniczo – żylny :

- spotyka się u ludzi młodych
- początkowymi objawami są bóle głowy i napady drgawkowe uogólnione i ogniskowe
- w późniejszym okresie występują udarowo objawy uszkodzenia ogniskowego mózgu (przyczyną są małe wynaczynienia, lub niedokrwienie) :
® niedowład połowiczy
® afazja
® niedowidzenie połowicze jednoimienne
- często krwotoki podpajęczynówkowe nawracają
- krwotoki są zazwyczaj łagodniejsze niż w przypadku tętniaków
- podczas badania nierzadko wysłychuje się w okolicy ciemieniowej, lub skroniowej szmer synchroniczny z tętnem, znikający po uciśnięciu t. szyjnej po stronie naczyniaka

SKALA BOTTERELLA (MODYFIKACJA HUNTA I HESSA) :

I stopień : chory przytomny, lekki ból głowy, niewielka sztywnosć karku, nie ma objawów ubytkowych

II stopień : chory przytomny, miernie silny, lub silny ból głowy, objawy oponowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych (gł. gałkoruchowych)

III stopień : senność, zaburzenia jakościowe świadomości, lekkie objawy uszkodzenia OUN, wyraźne objawy oponowe

IV stopień :znaczne zaburzenia przytomności (sopor), niedowład połowiczy, zaburzenia wegetatywne

V stopień : głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, nasilone zaburzenia wegetatywne

RÓŻNICOWANIE:

· zapalenie opon mózgowo –rdzeniowych :

- bardzo rzadko rozwija się tak nagle
- wątpliwości można wyjaśnić badaniem PMR

LECZENIE:

· leczenie operacyjne :

- po uprzedniej angiografii mózgowej
- przeprowadza się u chorych w I – III stopniu w skali Botterella w dobrym stanie ogólnym, u których badaniem angiograficznym wykryto tętniak
- operacja powinna buć przeprowadzona w ciągu 12 – 48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych
- odcięcie dopływu krwi do tętniak przez podwiązanie jego szypuły, lub założenie klamerki na szypule
- inny zabieg zwłaszcza gdy tętniak nie ma szypuły : jego ścianę można wzmocnić mięśniem, lub masą plastyczną
- gdy tętniak znajduje się w odcinku podklinowym t. szyjnej wewnętrznej stosuje się podwiązanie tej tętnicy
- w niektórych ośrodkach wykonuje się wewnątrznaczyniową embolizację tętniaka przez doprowadzenie do światła zniekształconego naczynia materiału wokół którego wytwarza się zakrzep
- w przypadku naczyniaka tętniczo – żylnego leczeniem z wyboru jest doszczętne usunięcie naczyniaka
- przy naczyniakach niedostępnych leczeniu chirurgicznemu część ośrodków przeprowadza hialinizację naczyń i zamknięcie patologicznych połączeń tętniczo – żylnych za pomocą stereotaktyczne kierowanej wiązki protonowej

· leczenie zachowawcze :

- zapewnienie choremu całkowitego spokoju
- chory nie powinien opuszczać łóżka przed upływem 6 tygodni
- zwalczanie zaparć i kaszlu
- leczenie objawowe tj. w ostrym okresie krwotoku mózgowego
- leki blokujące kanały wapniowe :
® w celu zapobieżenia skurczowi naczyń
® nimodypina podawana w ciagłym, całodobowym wlewie i.v.
® leczenie należy rozpocząc możliwie szybko (do 92 godzin od wystąpienia krwotoku)
® nie w przypadku śpiączki, znacznego deficytu neurologicznego, obrzęku mózgu, lub w obecności znacznego ogniska niedokrwiennego w badaniu CT
- po przebytym krwotoku podpajęczynówkowym wskazane jest unikanie wszelkich wysiłków prowadzacych do podwyższenia ciśnienia krwi

POWIKŁANIA:

· nawrót krwotoku :

- nawroty występują głównie w ciągu pierwszych 6 tygodni (najczęstsze w 2 tygodniu choroby)
- po upływie 6 tygodni, w ciągu następnych miesięcy i lat nawroty są rzadkie, ale należy się z nimi liczyć
- wystąpieniu nawrotów zapobiega leczenie operacyjne

· obrzęk mózgu :

- prowadzi do zespołu ciasnoty śródczaszkowej

· przebicie krwotoku do mózgowia :

- daje objawy deficytu neurologicznego

· odruchowy skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych :

- jako odczyn na pękniecie tętniaka i wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej
- skurcz naczyń tętniczych nie dotyczy tylko pękniętego naczynia, lecz może obejmować wiele naczyń mózgu, także odległych od miejsca krwawienia
- powoduje to wtórne, przemijające niedokrwienie mózgu i często ogniska zawałowe z towarzyszącymi objawami deficytu neurologicznego

ROKOWANIE:

· ok. 40% chorych umiera w ciągu 6 tygodni od wystąpienia krwotoku :

- większość chorych umiera w ciągu 1 – 3 dni od wystąpienia choroby z powodu pierwszego krwotoku
- u pozostałych przyczyną śmierci jest ponowienie krwotoku

· w lekkich postaciach krwotoków :

- powrót do zdrowia następuje w ciągu kilku tygodni
- objawy ogniskowe utrzymują się długo, ale ustępują częściowo, a nawet całkowicie
- również objawy psychiczne prawie zawsze mijają po kilku tygodniach

PROFILAKTYKA:

·

PATRZ TEŻ:

· udar niedokrwienny mózgu
· udar krwotoczny mózgu