Klasterowy ból głowy

EPIDEMIOLOGIA:

· występuje znacznie rzadziej niż migrena
· ok. 0,1% populacji ogólnej
· dotyczy głównie męszczyzn (4 – 7x częściej)
· napady bólów klasterowych rozpoczynają się zwykle w 20 – 30 rż.
· brak skłonności genetycznej

ETIOLOGIA:

· nieznana

PATOGENEZA:

· wg. Goadsby3 :
- stosując nitroglicerynę w aerozolu wyzwalał typowe bóle klasterowe u chorych,
następnie badał ich mózgi metodą PET
- w przebiegu klasterowych bólów głowy dochodzi do aktywacji 3 obszarów mózgu,
z których 2 są pobudzane nieswoiście zawsze po zadziałaniu jakiegokolwiek
bodźca bólowego
- największą aktywację stwierdza się jednak w obrębie neuronów istoty szarej
podwzgórza po stronie występowania bólu
- ponieważ podwzgórze może mieć związek z różnymi chorobami o okresowym
przebiegu, wydaje się, że tu tkwi wyjaśnienie napadowej natury klasterowych
bólów głowy
- związane z klasterowym bólem głowy rozszerzenie naczyń jest wtórne do aktywacji
neuronów n.V dających projekcję do naczyń zaopatrywanych przez ten nerw

· być może klaster jest wynikiem wrażliwości wewnątrzjamistej części t. szyjnej wewnętrznej na neuralne wpływy z podwzgórza dotkniętego dysfunkcją

OBRAZ KLINICZNY:

· choroba charakteryzuje się występowaniem ataków bólowych w określonym czasie
w sposób zgrupowany (klastery)

· cechy klasteru :

- klaster jest to okres występowania ataków bólowych
- najczęściej trwa 3 - 6 tygodni
- w okresie klasteru pacjent doznaje od 1 ataku na dwa dni do 8 na dobę
zwykle od 1 do 4 na dobę, często o tej samej porze dnia
- częstość napadów może być największa w środku okresu klasteru i stopniowo Ż się aż do zakończenia klasteru
- między okresami bólu występują (niekiedy z dużą regularnością) przerwy
trwające od pół roku do kilku lat
- najczęściej okresy napadowe występują 1 – 2x w roku, zwykle wiosną
i (lub) jesienią
- u części chorych (15 – 20%) w przebiegu choroby nie występują remisje,
lub są one tyko kilkudniowe
® napady u tych chorych występują codziennie,
lub prawie codziennie w ciągu lat
® jest to tzw. postać przewlekła

· cechy bólu :

- atak trwa 15 – 180 minut (zwykle 90 minut)
- ból ma charakter ostry, przeszywający, rozdzierający, silny, połowiczy
- zlokalizowany jest za gałką oczną i w okolicy czołowej
- promieniuje do okolicy skroniowej, policzka, zębów, żuchwy i nosa
- pojawia się nagle, bez zwiastunów, zwykle podczas snu, lub drzemki,
choć może wystąpić też w trakcie czuwania
- czynniki wywołujące :
® działają tylko w czasie klasteru
® alkohol
® zmiany temperatury działające na twarz
® środki rozszerzające naczynia (nitraty) zawarte w pokarmach
i lekach
® sen
- objawy towarzyszące :
® występują wyłącznie po stronie bólu
® łzawienie
® zaczerwienienie spojówek
® wyciek z nosa, lub uczucie zatkania nosa
® zwężenie szpary powiekowej
® zwężenie źrenicy
® osłabienie odruchu rogówkowego
® obrzmienie powieki
® jednostronne pocenie się i zaczerwienienie twarzy
- chory nie może pozostać nieruchomo, pozycja leżąca subiektywnie
nasila dolegliwości :
® chorzy są pobudzeni psychoruchowo
® najczęściej chodzą
® czasem pacjent z bólu uderza głową o ścianę, lub tłucze ją pięściami

KLINICZNE CECHY KLASTEROWEGO BÓLU GŁOWY 1. jedno lub obustronne pocenie twarzy2. zaczerwienienie twarzy3. zatkanie nosa po stronie bólu4. ból głowy trwa 15-90 minut, występuje rzutami trwającymi 3-16 tygodni, rzuty występują najczęściej raz do roku lub co drugi rok5. ból często budzi chorego w nocy o tej samej porze, niezwykle dręczący ból umiejscowiony za okiem lub w otoczeniu oczodołu, ból może promieniować do skroni, szczęki, nosa, brody lub zębów6. opadanie powieki, łzawienie lub zaczerwienienie spojówek, zmiany ze strony źrenicy

ROZPOZNANIE:

·

RÓŻNICOWANIE:

· przewlekła napadowa hemikrania :

- ataki bólu przypominają bóle klasterowe
- napady występują wyłącznie w ciągu dnia, są krótsze (5 – 20 min.),
częstsze (śr. 14/dz.) i nie mają tendencji do grupowania klasterowego
- występuje niemal wyłącznie u kobiet
- całkowite ustępowanie pod wpływem indometacyny

· migrena :

- częściej u kobiet
- może być poprzedzona aurą
- może dotyczyć obu stron, a ból klasterowy zawsze dotyczy tej samej strony
w kolejnych napadach w jednym klasterze
- występuje rodzinnie
- światłowstręt, objawy wegetatywne
- nie ma cech zgrupowanych
- nie ma łzawienia po stronie bólu
- napad trwa dłużej
- ruch nasila dolegliwości (chory leży)

· nerwoból nerwu trójdzielnego :

- ból trwa klika - kilkanaście sekund i często się powtarza
- ból można wywołać przez ucisk punktów spustowych

LECZENIE:

- wyjśnić pacjentowi naturę choroby i poinformować, że nie powoduje
ona poważniejszych następstw dla zdrowia i życia

· leczenie ataku bólu :

- sumatriptan
® s.c. 6 mg.
® lek może być podany jedynie 2x w ciągu dnia, co przy
znacznej liczbie ataków w ciągu dnia czyni ten sposób
terapii mało przydatnym
- wdychanie czystego tlenu :
® przypuszczalnie działanie tlenu Ż oponowe i czaszkowe
przepływy krwi
® tlenoterapię należy rozpocząć na początku napadu
® chory wdycha przez 10 –15 min. czysty tlen za pomocą
maski twarzowej z szybkością 7 – 8 l/min.
® chorzy powinni siedzieć, lub stać pochyliwszy się do przodu
® unikać hiperwentylacji
- ergotamina
® doodbytniczo, podjęzykowo, lub w postaci inhalacji
- dihydroergotamina :
® w postaci aerozolu donosowego
® np. Neomigran in aerosol
- steroidy
® podawane w postaci tzw. ataku steroidowego
® w początkowej fazie klasteru
® deksametazon (początkowo i.v. 16 mg./dz. , potem p.o.
4 – 2 mg./dz.)
- lidokaina3 :
® 4% roztwór do zakraplania do nosa
® na początku napadu chory powinien, pochyliwszy głowę w tył
i zwróciwszy ku górze stroną objętą przez ból, wprowadzić do
nozdrza po bolącej stronie 15 gtt. roztworu
® po 15 min. można powtórzyć
® lidokainę można użyć 2x w każdym napadzie do 4x/dz.
® wcześniej w celu udrożnienia przewodu nosowego można użyć
np. fenylefryny
® krople z lidokainą mogą powodować zawroty głowy i nerwowość

· leczenie profilaktyczne :

- węglan litu
® 100 – 800 mg./dz.
- blokery kanałów wapniowych
® werapamil (320 – 600 mg./dz.)
- leki p/serotoninowe
® pizotifen (1 – 2 mg./dz.)
- walproinian sodu
® 600 – 1200 mg./dz.
- prednizon 3 :
® nie dłużej niż 7 – 14 dni
® 60 – 80 mg/dz.
® można werapamil (240 mg/dz) skojarzyć z prednizonem
- zabiegi chirurgiczne :
® po wyczerpaniu innych metod
® przecięcie zwoju skrzydłowo – podniebiennego
® koagulacja termiczna zwoju Gassera
® przecięcie n.V

POWIKŁANIA:

·

ROKOWANIE:

· bóle mają tendencję do wygasania z biegiem lat, ale są wyjątki od reguły

PROFILAKTYKA:

· unikanie czynników wywołujących napad bólu w okresie klasteru
· leczenie profilaktyczne