Grzybica stóp

DEFINICJA
Terminem „grzybica stóp” określa się zakażenie skóry wywołane przez grzyby, głównie przez dermatofity, dotyczące podeszwowej powierzchni stóp, palców i fałdów międzypalcowych. Infekcja grzybicza w obrębie grzbietowej powierzchni stopy, zarówno przebiegiem klinicznym, jak i rokowaniem, przypomina grzybicę skóry gładkiej, w związku z czym przyjmuje się, że grzybica stóp nie obejmuje zakażeń o tej lokalizacji (1).
HISTORIA
Po raz pierwszy przypadek grzybicy stóp został opisany w 1888 r. przez Pelizzariego. Na przełomie XIX i XX wieku zarówno Sabouraud jak i Whitfield uważali grzybicę stóp za rzadko występujące zakażenie, mające wspólne patogeny z grzybicą skóry owłosionej głowy (1). Początkowo obszarem endemicznym zakażeń wywołanych przez Trichophyton rubrum (obecnie najczęściej izolowany dermatofit) były południowo-wschodnie obszary Azji, skąd patogen ten został przeniesiony do Europy i obu Ameryk, w związku ze zwiększoną migracją ludności tych obszarów świata, pod koniec XIX i na początku XX wieku. Jednakże na wymienionych pierwotnych obszarach endemicznych Trichophyton rubrum nie wywoływał grzybicy stóp, prawdopodobnie dlatego, że tamtejsza ludność chodziła boso. Interesujący jest fakt, że u ludzi nie noszących obuwia grzybica stóp zwykle nie występuje – nawet w przypadkach rozległej, nasilonej grzybicy skóry gładkiej (1). Znaczącą rolę w rozprzestrzenianiu się zakażeń Trichophyton rubrum na świecie miały z pewnością również ruchy wojsk podczas I Wojny Światowej. Właśnie po jej zakończeniu pojawiły się pierwsze doniesienia na temat przypadków grzybicy stóp wywołanej przez Trichophyton rubrum na obszarze Stanów Zjednoczonych (2).
EPIDEMIOLOGIA
Grzybica stóp jest jedną z najczęstszych form zakażenia grzybiczego skóry. W przeprowadzonych ostatnio na terenie naszego kraju badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że co trzecia osoba z rozpoznanym zakażeniem grzybiczym skóry i paznokci ma grzybicę stóp. Jest to druga co do częstości występowania (po grzybicy paznokci) postać infekcji grzybiczej. Często współistnieje z innymi formami zakażenia grzybiczego (stwierdzono to aż u 75 % chorych), w tym najczęściej (69%) z grzybicą paznokci stóp (17). Znacznie rzadziej grzybica stóp współistnieje z grzybicą dłoni (2,5 %), do której dochodzi często w wyniku przeniesienia zakażenia ze stóp. Dlatego grzybica dłoni jest zwykle jednostronna i u osób praworęcznych dotyczy zwykle dłoni prawej. Takie przypadki współistnienia zakażenia stóp i jednej ręki określa się jako „zespół dwóch stóp i jednej ręki” (4).
Wydaje się, że częstość występowania grzybicy stóp, podobnie jak grzybicy skóry gładkiej, w ostatnich latach utrzymuje się na podobnym poziomie, podczas gdy grzybica paznokci wykazuje stałą tendencję wzrostową.
ETIOPATOGENEZA
Grzybica stóp jest w ogromnej większości przypadków wywoływana przez dermatofity, z których najczęstszym patogenem jest bez wątpienia Trichophyton rubrum (izolowany w ponad 50% przypadków), a za nim Trichophyton mentagrophytes (33%) (3). Znacznie rzadziej grzybicę stóp wywołują Epidermophyton floccosum czy Trichophyton tonsurans, przy czym ten ostatni występuje częściej u dzieci, u których atakuje równocześnie skórę owłosioną głowy (1, 5). W os-tatnich latach na niektórych obszarach naszego kraju obserwuje się wyraźny wzrost częstości izolowania Trichophyton mentagrophytes ze zmian skóry i jej przydatków, w przeciwieństwie do spadku liczby zakażeń Trichophyton rubrum (6).
Należy wspomnieć, że istnieją również grzyby niedermatofitowe, które w rzadkich przypadkach mogą być przyczyną zakażeń skóry o obrazie klinicznym nie różniącym się od infekcji dermatofitowej. Należą do nich: Scytalidium hyalinum, znany również jako Scytalidium dimidiatum oraz Hendersonula toruloidea. Nie jest dotąd jasna rola grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida w patogenezie grzybicy stóp, wiadomo jednak na pewno, że nierzadkie jest ich występowanie jako czynnika towarzyszącego zakażeniu dermatofitowemu (1).
Dermatofity zasiedlają najczęściej martwe, zrogowaciałe warstwy skóry i nie przedostają się poza granicę naskórka czy przydatków skóry. Główną rolę w ograniczaniu ekspansji grzybów odgrywa odpowiedź typu komórkowego, ale oprócz niej organizm człowieka broni się również poprzez niespecyficzne mechanizmy obronne, do których należy m.in. aktywacja układu dopełniacza i działanie leukocytów wielojądrzastych (7).
Trichophyton mentagrophytes wywołuje najczęściej zmiany skórne o wyraźnie zapalnym charakterze, podczas gdy Trichophyton rubrum powoduje głównie przewlekłe, suche i złuszczające zmiany.
Poszczególne patogeny różnią się też zdolnością przeżywania poza organizmem gospodarza. I tak Trichophyton rubrum ma znacznie mniejszą zdolność przetrwania w środowisku zewnętrznym niż Epidermophyton floccosum, który produkuje odporne na działanie czynników zewnętrznych artrokonidia, przez wiele lat zachowujące zdolność zakażania (1).
OBRAZ KLINICZNY
Wyróżnia się trzy główne odmiany grzybicy stóp: międzypalcową, potnicową oraz złuszczającą (4). Niektórzy autorzy wyodrębniają również jeszcze jedną postać, zwaną wrzodziejącą (1).
Grzybica stóp międzypalcowa (tinea pedum interdigitale)
Jest najczęstszą postacią grzybicy stóp. Zmiany lokalizują się w przestrzeniach międzypalcowych stóp (najczęściej III i IV przestrzeń), gdzie grzyby znajdują znakomite warunki bytowania, w związku z dużą wilgotnością oraz podwyższoną temperaturą (4). Klinicznie dominuje złuszczanie, maceracja naskórka i pęknięcia. Pod zmacerowanym naskórkiem widoczne są ogniska rumieniowe. Powierzchnia zmian jest często wilgotna, o kolorze biało-szarawym. Zdarza się, że zmiany rozprzestrzeniają się poza okolice międzypalcowe, obejmując również powierzchnie palców. Nierzadko grzybica stóp międzypalcowa jest źródłem zakażenia płytek paznokciowych stóp. Zmianom skórnym często towarzyszy świąd. Odmiana ta może mieć ostry lub przewlekły przebieg.
Grzybica stóp potnicowa (tinea pedum dyshidrotica)
Postać ta zwana jest również odmianą dyshydrotyczną. W obrazie klinicznym dominują ogniska zgrupowanych pęcherzyków z treścią surowiczą, na podłożu rumieniowym, umiejscowione najczęściej na podeszwach stóp. Ewolucja zmian polega na zlewaniu się pęcherzyków i ich pękaniu, z następowym pojawieniem się złuszczania (4).
Grzybica stóp złuszczająca (tinea pedum desquamativa)
Jest to odmiana o wybitnie przewlekłym przebiegu. Charakteryzuje się rumieniowymi zmianami z nadmiernym rogowaceniem, o suchej, jakby przysypanej mąką powierzchni (drobnopłatowe złuszczanie). Zmiany te obejmują nierzadko całe podeszwy i mogą przechodzić na powierzchnie boczne stóp, a czasami nawet na ich grzbiety. Ze względu na to, że przypominają kształtem mokasyny, ten rodzaj grzybicy stóp zwany jest również grzybicą mokasynową. Tylko w części przypadków opisanym zmianom skórnym towarzyszy świąd (4).
Grzybica stóp wrzodziejąca (tinea pedum ulcerosa)
Jak sama nazwa wskazuje odmiana ta charakteryzuje się występowaniem drobnych zmian nadżerkowo-wrzodziejących, które powstają w wyniku ewolucji pierwotnych wykwitów pęcherzykowych. Ten nader rzadki rodzaj grzybicy stóp zwykle jest powikłany wtórnym zakażeniem bakteryjnym i może prowadzić do zmian o charakterze zapalenia naczyń limfatycznych, czy ciężkiego zakażenia skóry i tkanki podskórnej z objawami ogólnymi. Czynnikiem sprawczym są zwykle zoofilne szczepy Trichophyton mentagrophytes (1).
Przeprowadzone ostatnio badania nad częstością występowania poszczególnych typów klinicznych grzybicy stóp wskazują, że najczęściej spotykana jest odmiana międzypalcowa (ok. 45 %), rzadziej występują zaś odmiana złuszczająca (ok. 28 %) i potnicowa (ok. 8 %). Zaobserwowano również, że odmiany międzypalcowa i złuszczająca współistnieją ze sobą w znacznie większym odsetku (15,5 %) niż odmiany międzypalcowa i potnicowa (3,5 %) (3).
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Poszczególne odmiany grzybicy stóp należy różnicować z różnorodnymi jednostkami chorobowymi, które swym obrazem klinicznym mogą je imitować.
W przypadku grzybicy stóp międzypalcowej w różnicowaniu należy brać pod uwagę kandydozę, łupież rumieniowy, a także infekcje bakteryjne.
– Kandydoza (intertrigo candidamycetica), wywoływana jest przez grzyby drożdżopodobne, w przestrzeniach międzypalcowych stóp prowadzi do zmian o charakterze rumieni i nadżerek o białawo zabarwionej powierzchni, o ujemnej fluorescencji w świetle lampy Wooda (podobnie jak w dermatofitozie), bez towarzyszącego świądu, który zwykle towarzyszy grzybicy międzypalcowej stóp.
– Łupież rumieniowy (erythrasma) występując w okolicach międzypalcowych daje w obrazie klinicznym złuszczanie i rumień o różowo-czerwonym zabarwieniu, w lampie Wooda wykazujący charakterystyczną, koralowo-czerwoną fluorescencję. Zmianom nie towarzyszy świąd.
– Infekcje bakteryjne w omawianej lokalizacji to najczęściej zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi, wywołujące zmiany o typie nadżerek, o barwie zielonkawej lub niebieskawej, nie dające fluorescencji w świetle lampy Wooda i bez towarzyszącego świądu.
Odmianę potnicową grzybicy stóp różnicuje się głównie z wypryskiem potnicowym oraz łuszczycą krostkową dłoni i stóp.
– Wyprysk potnicowy (eczema dyshidroticum) w obrębie stóp często towarzyszy zmianom wypryskowym na rękach. Klinicznie przedstawia się jako zgrupowane w ogniska lub rozsiane pęcherzyki (często nie do odróżnienia od grzybicy potnicowej stóp), zwykle towarzyszy uporczywy świąd.
– Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp (psoriasis pustulosa palmo-plantaris) charakteryzuje się zmianami o charakterze pęcherzyków i krost na podeszwach i dłoniach, bez świądu. Ważnym elementem diagnostycznym jest nierzadkie współistnienie zmian o charakterze łuszczycowym w innej lokalizacji (np.na kolanach, łokciach czy głowie).
Grzybicę stóp złuszczającą należy różnicować z wypryskiem modzelowatym, łuszczycą, jak również z rogowcem dłoni i stóp.
– Wyprysk modzelowaty (eczema tyloticum) przedstawia się klinicznie jako ogniskowe złuszczanie i rogowacenie o układzie symetrycznym, barwy czerwono-brunatnej, z towarzyszącym świądem.
– Łuszczyca może w obrębie stóp przypominać klinicznie grzybicę złuszczjącą, wykazując nadmierne rogowacenie, złuszczanie oraz krosty. Zmiany są ogniskowe, mało symetryczne, bez świądu.
– Rogowiec dłoni i stóp (keratoma palmo-plantare) charakteryzuje się mocno nasilonym, nadmiernym rogowaceniem o zabarwieniu woskowo-żółtym, o symetrycznej lokalizacji w miejscach wzmożonego ucisku mechanicznego. Świąd nie występuje (4).
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
W związku z szeroką gamą chorób, które należy brać pod uwagę w momencie diagnozowania grzybicy stóp na podstawie obrazu klinicznego, niezwykle ważne staje się potwierdzenie rozpoznania przez wykrycie patogennego grzyba w ogniskach chorobowych. W tym celu pobiera się zeskrobiny ze zmienionego chorobowo naskórka, z których sporządza się preparat mikroskopowy. Zeskrobiny umieszcza się na szkiełku podstawowym i na ok. 1/2 godziny do godziny poddaje się działaniu 10-20 % roztworu wodorotlenku potasu (KOH) z dodatkiem dimetylosulfotlenku (DMSO). Substancje te powodują, że zakażony materiał staje się lepiej przepuszczalny dla światła, podczas gdy strzępki grzybni i zarodniki grzyba z powodu zawartości chityny w ścianie komórkowej pozostają niezmienione (8). Następnie tak przygotowany preparat ogląda się pod mikroskopem, poszukując nici lub zarodników grzyba. Jest to tzw. bezpośrednie badanie mikologiczne, które w przypadku wyniku dodatniego daje podstawę do wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego (9). Jednakże dla dokładnego zidentyfikowania patogennego grzyba należy założyć hodowlę mikologiczną (10). Do tego celu używa się klasycznego podłoża Sabourauda z dodatkiem aktidionu i chloramfenikolu. Substancje te hamują rozwój grzybów pleśniowych i bakterii, dzięki czemu otrzymuje się czyste hodowle dermatofitowe (11). Czas wzrostu grzybów dermatofitowych wynosi 3-4 tygodnie. Po tym okresie ocenia się wygląd hodowli grzyba, który ma często wartość diagnostyczną, ale ostatecznej identyfikacji patogennego grzyba dokonuje się przez ocenę preparatu mikroskopowego, sporządzonego z hodowli (10). W niejasnych przypadkach zakłada się dodatkowo tzw. mikrohodowle na selektywnych podłożach. Są to już metody badawcze wysoce specjalistyczne (9).
Infekcje grzybicze można, ale nie ma takiej konieczności, identyfikować na podstawie badania histologicznego biopsji skóry zmienionej chorobowo. Badanie takie wykonuje się niezmiernie rzadko. Sporządzone preparaty histologiczne należy barwić przy pomocy specjalnych metod. Najbardziej znana spośród nich jest metoda PAS (Periodic acid Schiff), po zastosowaniu której elementy grzyba barwią się fuksyną na ciemnoczerwono i przez to uwidaczniają się na tle słabo zabarwionej tkanki. Inną znaną metodą barwienia grzybów jest tzw. srebrzenie, czyli impregnacja srebrem, która prowadzi do uwidocznienia się ostrych, czarnych konturów komórek grzyba (12).
LECZENIE
Stosowane obecnie leki przeciwgrzybicze należą do pięciu grup farmakologicznych: polienów (nystatyna, natamycyna), azoli (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, mikonazol, klotrimazol, ekonazol, bifonazol i inne), alliloamin (terbinafina, naftifina), morfolin (amorolfina) i innych (cyclopiroks, gryzeofulwina). Leki przeciwgrzybicze można również podzielić w zależności od sposobu ich działania na leki zaburzające integralność błony cytoplazmatycznej (polieny), inhibitory biosyntezy ergosterolu (azole, alliloaminy, morfoliny), inhibitory syntezy błony komórkowej grzyba (cyklopiroks) oraz leki bezpośrednio oddziaływujące na jądro komórkowe (gryzeofulwina) (13).
W większości przypadków grzybicy stóp wystarczające jest leczenie zewnętrzne. Obecnie dostępna jest duża liczba preparatów do stosowania zewnętrznego, wykazujących w większości porównywalną skuteczność leczniczą. W wyborze leku należy brać pod uwagę m.in. nasilenie stanu zapalnego, który zwykle rozwija się w przebiegu zakażenia grzybiczego. Z zewnętrznych leków przeciwgrzybiczych znaczne działanie przeciwzapalne wykazują cyklopiroks i terbinafina (9). Dostępne są również preparaty, w których do leku przeciwgrzybiczego dodano kortykosteroidy, mające za zadanie usunięcie towarzyszącego stanu zapalnego. Na uwagę zasługuje również preparat ekonazolu, w którym wykorzystano podłoże liposomowe. Jego skuteczność terapeutyczną oceniono wysoko w wieloośrodkowym badaniu, prowadzonym na terenie całego naszego kraju (14).
W leczeniu zewnętrznym ważna jest odpowiednia częstość stosowania leku (najczęściej 2 x dziennie) oraz czas leczenia, który nie jest równoznaczny z czasem uzyskania poprawy klinicznej. I tak większość preparatów imidazolowych stosuje się 2 x dziennie (z wyjątkiem ekonazolu w podłożu liposomowym i bifonazolu, stosowanych 1 x dz.) przez 4 tygodnie. Natomiast terbinafinę zaleca się stosować 2 x dziennie przez okres 2 tygodni z efektem podobnym do terapii 4-tygodniowej innymi preparatami (15).
Leczenie ogólne wskazane jest jedynie w wybranych przypadkach grzybicy stóp, głównie w grzybicy z nadmiernym rogowaceniem. Skuteczna jest terapia terbinafiną w dawce 250 mg/dobę przez 2 tygodnie, jak również terapia itrakonazolem, który można stosować w dawce 100 mg/dobę przez 2 tygodnie lub w dawce 400 mg/dobę (2 x 200 mg//dobę) przez tydzień (16, 17). Flukonazol można podawać natomiast w cotygodniowej dawce 150 mg przez 4 do 6 tygodni, ale wydaje się, że jego skuteczność działania nie dorównuje wcześniej omówionym lekom (18).
Do najczęstszych przyczyn braku powodzenia w leczeniu zakażeń grzybiczych stóp należą: nieodpowiedni zakres działania przeciwgrzybiczego stosowanego preparatu oraz nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta, np. nieregularne stosowanie leku, zbyt wczesne zakończenie leczenia lub nieprzestrzeganie zalecenia dezynfekcji obuwia (13).