CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA
I DWUNASNICY
MORBUS ULCEROSUS VENTRICULI ET DUODENI

1 A.Wojtczak „Choroby wewnętrzne – tom2”
2 J. Fibak „Chirurgia”
3 F.Kokot „Choroby wewnętrzne”

EPIDEMIOLOGIA:

· co 10 dorosły człowiek ma w swym życiu okres w którym cierpi na tę chorobę
· mężczyźni 3x częściej
· największa liczba zachorowań przypada na okres produkcyjny
· w Polsce wrzody dwunastnicy 3x częściej niż wrzody żołądka
· częstość wrzodów żołądka ­ z wiekiem
· choroba wrzodowa zaliczana jest do chorób cywilizacyjnych

ETIOLOGIA:

- etiologia jest wieloczynnikowa i często niejednolita

· czynniki genetyczne:

- jeżeli oboje rodzice mieli ch. wrzodową to dziecko jest 10x bardziej obciążone
- związek z chorobą substancji grupowych krwi:
® substancje grupowe wydzielane do soku żołądkowego mają charakter
mukoproteidów (rola ochronna)
® częściej u chorych z grupą krwi 0 – nie wydzielają substancji grupowych
do soku żołądkowego (niewydzielacze)

· Helicobacter pylori:

- ponad 90% chorych z wrzodem dwunastnicy i ok. 70% z wrzodem żołądka
ma infekcję H. pylori
- wybitne zmniejszenie częstości wrzodów po likwidacji H. pylori
- bytuje w śluzie oraz w powierzchownych częściach gruczołów żołądkowych nabłonka części odźwiernikowej żołądka
- uszkadza nabłonek i powoduje ­ wrażliwości na HCl i pepsynę
- występowanie infekcji związane jest z niskim statusem socjalnym i ekonomicznym

· czynniki środowiskowe :

- palenie tytoniu
- alkohol
- leki :
® NLPZ
® sterydy
- ciężki stres

PATOGENEZA :

· wrzód – wszelki ubytek tkanki w ścianie żołądka, lub dwunastnicy
zajmujący co najmniej błonę śluzową i podśluzową (sięga
poza muscularis mucosae)

· lokalizacja :

- 3x częściej w dwunastnicy niż w żołądku
- w dwunastnicy zwykle w opuszce
- w żołądku :
® najczęściej w części przedodżwiernikowej, zwł. od strony krzywizny mniejszej
® rzadziej w trzonie (częściej ściana tylna)
® inne lokalizacje są nietypowe, choć nie wykluczone

· przyczyną choroby jest zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami agresji i osłony

CZYNNIKI OCHRONNE :

· śluz
· śluzówkowy przepływ krwi
· ślina
CZYNNIKI AGRESJI : · PG
· wodorowęglany
· HCl · odnowa komórkowa
· pepsyna
· żółć
· uwarunkowania genetyczne
(­ liczby kk. okładzinowych)
· H. pylori
· PTH
· leki :
- NLPZ
- steroidy
· tytoń
· alkohol
· ciężki stres

OBRAZ KLINICZNY :

- choroba ma charakter przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji

OBJAWY PODMIOTOWE :

· dolegliwości bólowe:

- zlokalizowane w nadbrzuszu (w dołku sercowym)
- mają charakter ciężkiego ucisku, lub są palące, drążące w głąb, kurczowe
- stosunek do posiłków:
® przy lokalizacji żołądkowej ból pojawia się wkrótce po, a nawet podczas
spożywania posiłku
® we wrzodach dwunastnicy ból występuje na czczo, nad ranem budząc
chorego ze snu, ustępuje po jedzeniu na kilka godzin (2 – 3 h), by potem znów
powrócić (tak też przy wrzodach okol. odźwiernika)
- bóle wrzodowe trwają zwykle wiele tygodni, po czym następuje remisja, nawet
bez żadnego leczenia
- wznowy, lub zaostrzenie objawów występują najczęściej wiosna i jesienią
- niekiedy chory odczuwa ból w nietypowych miejscach np. we wrzodach
wpustu ból promieniuje do klatki piersiowej
- często towarzyszą odbijanie (kwaśne, gorzkie, piekące) i zgaga

· inne dolegliwości :

- utrata apetytu
- częste obstrukcje (we wrzodach 12 – cy)
- Ż m.c. (we wrzodach żołądka), lub ­ m.c. (we wrzodach 12 – cy, bo częste posiłki)
- niedokrwistość

OBJAWY PRZEDMIOTOWE :

· badanie palpacyjne :

- ograniczona, punktowa bolesność uciskowa :
® we wrzodach żołądka w dołku sercowym
® we wrzodach dwunastnicy w punkcie położonym na 1 – 2 cm.
w prawo od pępka

BADANIA DODATKOWE :
· RTG z podwójnym kontrastem:

- obarczone dużym błędem 50% przy wrzodach dwunastnicy i 30%
przy wrzodach żołądka (fałszywie (+) i fałszywie (-))
- obraz niszy wrzodowej

· gastroduodenoskopia :

- oglądanie śluzówki + endoskopowa biopsja celowana
- pozwala śledzić i stwierdzić zagojenie się wrzodu

· badanie kału na krew utajoną

· badanie wydzielania żołądkowego:

- ma znaczenie uzupełniające
- niezwykle wysokie wydzielanie podstawowe w zespole Zollingera – Ellisona
(norma do 5 mmol/h). Pobudzenie pentagastryną, lub histaminą niewiele
może je stymulować

· podstawowe badania laboratoryjne :

ROZPOZNANIE:

A

RÓŻNICOWANIE:

· rak żołądka :

- wczesny rak żołądka występuje zwykle jako postać zapadnięta
- podejrzenie powinno budzić owrzodzenie oporne na leczenie zachowawcze
- rozstrzyga badanie hist – pat.

· choroby pęcherzyka i dróg żółciowych :

· dyspepsja bez wrzodu :

· refluksowe zapalenie przełyku :

· Ch N S :

· zapalenie trzustki :

· nerwica neurowegetatywna :

· colon irritabile :

· choroba Leśniowskiego – Crohna :

LECZENIE:

LECZENIE ZACHOWAWCZE :

- jest bardzo skuteczne zwłaszcza we wrzodach dwunastnicy
- w ciągu 2 – 8 tygodni wygojenie w 95%

· zmiana nawyków żywieniowych :

- zaprzestanie palenia
- ograniczenie NLPZ
- uregulowany tryb życia
- normalne posiłki z ograniczeniem kofeiny, ostrych przypraw, teiny

LEKI WPŁYWAJĄCE NA WYDZIELANIE KWASU SOLNEGO :

· antagoniści receptora H2 :

- ranitydyna
- cymetydyna

· inhibitory pompy protonowej :

- omeprazol
- pantoprazol

LEKI CHRONIĄCE BŁONĘ ŚLUZOWĄ :

- sukralfat
- mizoprostol

LEKI NISZCZĄCE H. PYLORI :

- najczęściej stosowane w terapii potrójnej

- metronidazol
- amoksycylina
- klarytromycyna
- koloidalny cytrynian bizmutowy (np. De – Nol)

LECZENIE CHIRURGICZNE :

- obecnie operuje się głównie z powodu powikłań
- ograniczenie wskazań do planowego leczenia operacyjnego wynika z dużej skuteczności leczenia zachowawczego

· wskazania do operacji planowych :

- zwężenie odźwiernika
- częste nawroty mimo leczenia podtrzymującego
- brak zagojenia wrzodu mimo leczenia inhibitorem pompy protonowej
- podejrzenie ca.

· wskazania do operacji nagłych :

- perforacja wrzodu
- nie zatrzymujące się krwawienie

LECZENIE WRZODU DWUNASTNICY :

I – wagotomia wysoce wybiórcza :
- najmniej powikłań (0,15%), ale najwięcej nawrotów (ok. 20%)

II – wagotomia całkowita, lub wybiórcza z plastyką odźwiernika

III – wagotomia całkowita, lub wybiórcza z antrektomią
- 1 –2 % powikłań, ale najbardziej skuteczna

· wagotomia :

- odnerwienie przywspółczulne części wydzielniczej żołądka i Ż przez to wydzielania HCl i pepsyny
- wagotomia całkowita i selektywna upośledzają motorykę żołądka i wywołują kurcz odźwiernika, przez co muszą być uzupełniane zabiegiem drenażowym pyloroplastyką (podłużne przecięcie i poprzeczne zeszycie odźwiernika – operacja Henecke’a – Mikulicza)

w a g o t o m i a c a ł k o w t a :

- inaczej pniowa
- pod, lub nadprzeponowe przecięcie pni nerwu X
- powoduje odnerwienie całego żołądka, wątroby, dróg żółciowych, trzustki, jelit

w a g o t o m i a s e l e k t y w n a :

- inaczej wybiórcza
- polega na przecięciu gałęzi żołądkowych przedniego i tylnego nerwu Latarjeta z oszczędzeniem gałęzi wątrobowej i trzewnej

w a g o t o m i a s u p e r s e l e k t y w n a :

- inaczej wysoce wybiórcza
- polega na przecięciu gałęzi żołądkowych nerwu Latarjeta z zachowaniem samych nerwów zakończonych „kurzą stópką”
- odnerwia się tylko część żołądka (dno i trzon) wydzielającą kwas solny i pepsynę zachowując unerwienie ruchowe żołądka (a zwłaszcza odźwiernika) – nie wymaga wykonania pyloroplastyki

· antrektomia :

- wycięcie części odźwiernikowej żołądka
- łączy się z wagotomią wybiórczą, lub całkowitą
- usuwa się zmiany patologiczne w żołądku (wrzód, zapalenie) i znosi się fazę nerwową (wagotomia) i żołądkową (antrektomia) wydzielania :
® zmniejsza to wydzielanie HCl o ok. 80%
- ciągłość przewodu pokarmowego po antrektomi odtwarza się sposobem Rydygiera (Billroth I)
® zespalając kikut żołądka z 12 – cą zachowuje się fizjologiczną drogę pasażu pokarmowego

LECZENIE WRZODU ŻOŁĄDKA :

· hemigastrektomia :

- wycięcie połowy żołądka (usunięcie owrzodzenia i zmienionej błony śluzowej)
- odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego dokonuje się metodą Billroth I, lub Billroth II
- operacja Billroth II :
® zespolenie kikuta żołądka z I – szą pętlą jelita czczego
® kikut 12 – cy zamknięty na głucho wyłączony jest z pasażu i stanowi tzw. pętlę odprowadzającą (prowadzi żółć i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego)

POWIKŁANIA:

· krwotok :

- objawy :
® fusowate wymioty
® smoliste stolce
® często poprzedzone omdleniem
® niepokój, tachykardia, zimne poty, ŻRR
- vide krwotok z wrzodu trawiennego

· krwawienie :

- owrzodzenie jest najczęstszą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego
- drobne przewlekłe krwawienia objawiają się osłabieniem, niedokrwistością,
Ż stęż. Fe w surowicy
- potwierdzeniem jest badanie kału na krew utajoną po 3-dniowej diecie bezmięsnej

· zwężenie odźwiernika :

- może być bliznowate trwałe, ale może być też przejściowe wywołane silnym
obrzękiem zapalnie zmienionej błony śluzowej.
- objawy :
® obfite wymioty sokiem żołądkowym często z resztkami pokarmowymi
występujące po posiłku
® stawianie się żołądka widoczne przez powłoki brzuszne
® objaw pluskania
® potwierdzenie na drodze radiologicznej i endoskopowej
- vide zwężenie odźwiernika

· perforacja wrzodu :

- częściej dwunastnica
- vide perforacja wrzodu trawiennego

ROKOWANIE:

· nawroty :

- gdy nie leczone :
® 50 – 60% w ciągu roku
® 80% w ciągu 2 lat