Ból głowy

EPIDEMIOLOGIA :

· 80 – 90% ludzi miewa sporadyczne bóle głowy w ciągu roku
· 20% męszczyzn i 45% kobiet ma ból głowy con. 1x w tygodniu
· 10 – 15% zasięga z tego powodu porady lekarskiej

PODZIAŁ :

PODZIAŁ ETIOLOGICZNY :

· bóle głowy samoistne (idiopatyczne) :

- ból stanowi istotę (objaw zasadniczy choroby)
- etiologia jest nieznana, a patogeneza niepewna

1. Migrena (migrena)
2. Ból głowy typu napięciowego (napięciowy ból głowy)
3. Ból głowy klasterowy (klasterowy ból głowy)
4. Przewlekła napadowa hemikrania (przewlekła napadowa hemikrania)
5. Nerwobóle (vide neuralgia nerwu V )

· bóle głowy objawowe :

- ból głowy stanowi objaw określonej choroby

1. Guzy mózgu
2. Choroby naczyniowe CUN np.
a. Krwotok podpajęczynówkowy
b. Krwotok mózgowy
3. Nadciśnienie tętnicze
4. Choroby zakaźne gorączkowe
a. Obejmujące ukł. nerwowy (zapalenie opon i mózgu)
b. Ogólnoustrojowe (np. grypa)
5. Choroby narządów twarzoczaszki
6. Choroby krwi (czerwienica, białaczka)
7. Choroby endokrynologiczne (nadczynność gruczołu tarczowego)
8. Choroby kości czaszki
9. Odległe skutki urazów
10. Depresja i zespoły depresyjne

KLASYFIKACJA IHS 1988 :

1. Migrena
2. Ból głowy typu napięciowego
3. Klasterowy ból głowy
4. Różne, rzadkie bóle głowy nie związane ze zmianami strukturalnymi
5. Bóle głowy pourazowe
6. Bóle głowy w chorobach naczyniowych mózgu
7. Bóle głowy związane z innymi niż naczyniowe chorobami
mózgu (np. guz mózgu, łagodne nadciśnienie śródczaszkowe, zapalenie
opon)
8. Bóle głowy toksyczne
9. Bóle głowy związane z infekcjami pozaczaszkowymi (np. grypa)
10. Bóle głowy związane z zaburzeniami metabolicznymi
(np. hiperkapnia, hipoksja, po dializie)
11. Bóle głowy, lub twarzy związane z zab. w obrębie kości
czaszki, szyi, oczu, uszu, nosa, zatok, zębów
12. Nerwobóle czaszkowe
13. Bóle głowy nie sklasyfikowane

PATOGENEZA :

· wrażliwe bólowo struktury wnętrza czaszki :

- opona twarda
- zatoki żylne
- przyzatokowe ujścia dużych żył
- tętnice oponowe
- naczynia kręgu tętniczego podstawy mózgu
- bliższe części pni tt. wewnątrzczaszkowych
- pnie i zwoje nn. czaszkowych V, IX, X

· unerwienie opony twardej :

- r. meningeus n. maxillaris (V2) – dół przedni czaszki i przednia część
dołu środkowego
- r. meningeus n. mandibularis (V3) – dół środkowy czaszki
- r. tentorii n. ophtalmici (V1) – namiot móżdżku
- r. meningeus n. X i IX – częściowo oponę dołu tylnego czaszki
- nn. rdzeniowe C1 – C3 - opona twarda wokół foramen magnum

· wrażliwe bólowo struktury zewnętrzne czaszki :

- powłoki czaszki
- duże pnie tętnicze twarzoczaszki
- tkanki oczodołu
- tkanki jamy nosowej i zatok
- tkanki ucha zewnętrznego i środkowego
- zębodół
- mm. czepca, karku, żwacze, skroniowe
- korzenie nn. rdzeniowych C1 – C3

MECHANIZMY POWSTAWANIA BÓLU :

· ból z pociągania :

- powstaje przy ucisku, rozciąganiu, przemieszczaniu dużych
naczyń żylnych, zatok opony twardej, pni tętniczych
- przyczyną mogą być np. procesy ekspansywne,
­ ciśnienia śródczaszkowego

· ból naczyniowy :

- zwiazany ze zmianą średnicy i napięcia dużych tętnic mięśniowych
gł. t. środkowej i jej odgałęzień, t. przedniej i tt. oponowych
- przyczyny :
® ­ temperatury ciała (np. ostre zakażenia)
® nadciśnienie tętnicze
® incydenty niedokrwienne
® zatrucia
® jako rezultat niektórych urazów czaszki

· bóle mięśniowe :

- związane ze ­ napięciem, a w rezultacie niedokrwieniem mm. czepca,
karku, żwaczy, skroniowych
- przyczyny :
® somatyzacja depresji

· bóle rzutowane :

- powstają przy bezpośredniej patologii unerwionych bólowo przez n. V
struktur twarzoczaszki – oka, ucha środkowego i zewnetrznego, jamy nosa
i zatok przynosowych, zębów, stawu skroniowo-żuchwowego,
- wrażenie bólu przenoszone jest na cały obszar unerwienia n. V, co daje
promieniowanie na znacznym obszarze czaszki

· nerwobóle :

- spowodowane bezpośrednim uciskiem, drażnieniem, lub innego rodzaju
uszkodzeniem nerwów zaopatrujących czaszkę
- np. konflikt korzeniowo – naczyniowy :
® ucisk korzenia n.V przez t. móżdzkową górną ® neuralgia n.V

DYNAMIKA OBJAWÓW :

BÓLE GŁOWY OSTRE :

- ból narasta gwałtownie
- zazwyczaj jest pierwszym w życiu chorego bólem głowy o tak gwałtownej
patodynamice
- zmusza pacjenta do natychmiastowego zasięgnięcia porady lekarskiej
·samoistne :
- napad migreny
- napad klasterowego bólu głowy
- wysiłkowy i kaszlowy ból głowy
- ból głowy po stosunku płciowym
· objawowe :
- krwotok podpajęczynówkowy
- zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych i mózgu
- ogólna infekcja (meningismus)
- uraz głowy
- udar mózgu
- przełom nadciśnieniowy
- zatrucia
- piorunujący ból głowy
- popunkcyjny ból głowy
- samoistne podciśnienie śródczaszkowe
- ostre zapalenie zatok obocznych nosa
- jaskra
- choroba wysokościowa

OSTE NAWRACAJĄCE BÓLE GŁOWY :

- ból pojawia się napadowo, następnie ustępuje
- w okresie międzynapadowym pacjent nie odczuwa rzadnych objawów
· samoistne :
- migrena
- klasterowy ból głowy
- nerwobóle (gł. n.V)
· objawowe :
- napady Brunsa (blokada dróg płynowych w guzach śródmózgowych)
- tętniak, lub malformacja tętniczo – żylna
- przełom nadciśnieniowy

PODOSTRE BÓLE GŁOWY :

·samoistne :

· objawowe :
- procesy uciskowe :
® guzy mózgu
® krwiak przymózgowy
® ropień
- postępujące wodogłowie
- zapalenie t. skroniowej
- samoistne nadciśnienie śródczaszkowe
- przewlekłe zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych

PRZEWLEKŁE BÓLE GŁOWY :

- nie narastają
- pojawiają się napadowo, okresowo, lub stale występują
· samoistne :
- napięciowe bóle głowy
- klasterowe bóle głowy
- migrena
· objawowe :
- bóle głowy w wadach refrakcji
- bóle w nadcisnieniu i podciśnieniu tętniczym
- przewlekłe zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych
- pourazowe bóle głowy
- choroba niedokrwienna mózgu
- przewlekłe zatrucia
- polekowe bóle głowy :
® jako objaw uboczny
® z odbicia
- guz mózgu
- nerwoból n.V

BÓLE GŁOWY ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU :

- bóle ostre i podostre
- bóle spowodowane urazem, wysiłkiem, lub kaszlem
- bóle zapoczątkowane po 50 rż. , a zwłaszcza po 60 rż.
- Bóle w których stwierdza się występowanie :
® zaburzeń przytomności
® zaburzeń pamięci
® napadów padaczkowych
® napadów ogniskowych
® objawów oponowych
® tarczy zastoinowej na dnie oka

POSTĘPOWANIE :

· wywiad :

- stanowi podstawę rozpoznania
- okoliczności wystąpienia bólów głowy
- dynamika bólów :
® narastanie objawów
® ostre, przewlekłe, narastające
- objawy towarzyszące bólowi
- charakter bólu :
® tętniący, rozpierający, kłujący (neuralgiczny), tępy
- umiejscowienie bólu
- okoliczności czasowe :
® częstość
® czas trwania ataku
® czas występowania w rozkładzie dobowym
- dodatkowe okoliczności towarzyszące wystąpieniu bólu głowy:
® najczęściej naprowadzają na objawowość bólu np. zatrucia, urazy
- choroby przebyte :
® urazy czaszki
® zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych
® choroby układowe
® wady wzroku
® choroby afektywne

· badanie fizykalne :

- badanie internistyczne :
® wraz z pomiarem HR, RR i temp. ciała
- badanie neurologiczne
- elementy badania okulistycznego :
® zwłaszcza badanie dna oka i ostrości wzroku
- elementy badania laryngologicznego i stomatologicznego :
® badanie stawu skroniowo – żuchwowego
- elementy badania ortopedycznego :
® stan funkcjonalny, bolesność uciskowa, napięcie mm.
przykręgosłupowych kręgosłupa szyjnego
- w razie wątpliwości konsultacje specjalistyczne :
® np. pomiar ciśnienia śródgałkowego, ocena wad refrakcji
wad zgryzu itp.

· badania dodatkowe :

- o ile badanie podmiotowe i przedmiotowe nie rozstrzygają rozpoznania
należy wykonać badania obrazowe (CT, lub MRI)
- jeśli i to nie wyjaśni przyczyny należy wykonać badanie płynu
mózgowo – rdzeniowewgo :
® pozwala wykluczyć krwotok podpajęczynówkowy, mózgowy,
guzy, zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych
- jeśli badania nie wyjaśnią przyczyny bólów ostrych można wziąć pod
uwagę rozpoznanie piorunującego bólu głowy
- w przypadku bólów podostrych po wyłączeniu innych przyczyn trzeba rozważyć
samoistne nadciśnienie śródczaszkowe

WSKAZANIA DO BADAŃ NEURORADIOLOGICZNYCH :
( CT, MRI, MRA, angiografia )

- dołączenie się objawów ogniskowych w badaniu neurologicznym,
lub pojawienie się wyładowań ogniskowych w badaniu EEG
- dołączenie się napadów padaczkowych
- zmiany formy i charakteru napadu bólowego
- brak jakiejkolwiek poprawy po długotrwałym i zróżnicowanym leczeniu
- każdy przypadek migreny z aurą inną niż wzrokowa
- migrena okoporaźna :
® wykluczenie tętniaka t. łączącej tylnej, lub t. szyjnej wewnętrznej
- wyłącznie jednostronne umiejscowienie napadów zwł. nie poddających
się leczeniu
- późny początek napadów bólowych sugerujących migrenę